Treść

Wzór zgłoszenia kandydata na urzędnika wyborczego

Ja niżej podpisany(-a):

zgłaszam swoją kandydaturę na funkcję urzędnika wyborczego w:

Informuję o doświadczeniu w organizacji wyborów oraz wykonywaniu innych zadań, w których niezbędna była znajomość przepisów Kodeksu wyborczego:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Jednocześnie oświadczam, że spełniam wymogi określone w art. 191b ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2017 r. poz. 15, z późn. zm.)

..........................................., dnia ..............................           …………………………….

^{(miejscowość)                                                                                                       (podpis kandydata)}

Potwierdzam zatrudnienie kandydata w urzędzie obsługującym: organy administracji rządowej, samorządowej lub jednostce im podległej lub przez nie nadzorowanej.